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Prostata


Información sobre la Hiperplasia.

La hipertrofia benigna de próstata (hiperplasia) o simplemente HBP es el agrandamiento de la glándula prostática. Lamentablemente, esto es bastante común en hombres mayores de 50 años. Estudios recientes muestran que más del 50% de los hombres mayores de 50 años tienen agrandamiento de la próstata. Los síntomas son varios y pueden incluir necesidad constante de orinar, retención urinaria, urgencia, incontinencia de urgencia, etc. Sin embargo, este agrandamiento de la próstata se designa como benigno y no debe confundirse con tipos como el causado por el cáncer de próstata. Usted puede tratar la HBP con medicación. Esto usualmente funcionará.

Este medicamento contiene bloqueadores adrenérgicos alfa1 (alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina o terazosina) que brindan un alivio rápido al actuar sobre el músculo liso de la próstata y la vejiga. Esta es una de las mejores opciones; el único inconveniente es el posible efecto adverso (común) que es la presión arterial ortostática baja (por ejemplo, mareos al levantarse). Una alternativa podría ser un inhibidor de la 5 alfa reductasa (dutasterida o finasterida). Sin embargo, estos pueden demorar hasta 6 meses para mostrar los efectos y la mejoría sintomática no está garantizada. Además, Finasteride y dutasteride pueden causar disminución de la libido y trastornos de la eyaculación. En el caso de Finasteride, también puede, en algunos casos, mostrar sensibilidad y agrandamiento de los senos. La cirugía es rara aquí y sólo está indicada en casos graves de HBP.

La hiperplasia prostática benigna es una proliferación adenomatosa benigna de la parte periuretral de la glándula prostática. Los síntomas corresponden a obstrucción intravesical: flujo lento de orina, fluctuaciones de presión, polaquiuria, impulsos perentorios, pollakiuria nocturna, sensación de vaciado incompleto de la vejiga, pérdida de orina al final de la micción, incontinencia imperativa o incontinencia durante el desbordamiento de la vejiga y agudo. retención urinaria. El diagnóstico se basa principalmente en datos de un examen rectal digital y síntomas subjetivos, así como en datos de cistoscopia, ecografía transrectal, examen urodinámico; También se pueden requerir otras técnicas de imagen. Las opciones de tratamiento incluyen la administración de 5 inhibidores de alfa-reductasa, alfa adrenobloqueantes,

Basado en dos criterios: un volumen de próstata> 30 ml y un índice moderado o alto en la escala de síntomas de la Asociación Americana de Urología (escala de síntomas de hiperplasia prostática benigna de la Asociación Americana de Urología), la tasa de HPB en hombres de 55 a 55 años 74 años sin cáncer de próstata fue del 19%. Pero si los criterios incluyen una tasa máxima de micción de 10 ml / seg y un volumen de orina residual> 50 ml, la frecuencia de aparición se convierte en solo 4%. Según los resultados de la autopsia, la prevalencia de HBP aumenta del 8% en hombres de 31 a 40 años a 40-50% en hombres de 51 a 60 años y hasta más del 80% en hombres mayores de 80 años.

Fisiopatología

En la región periuretral de la próstata, se desarrollan múltiples nódulos fibroadenomatosos, que aparentemente surgen de las glándulas periuretrales y no del verdadero tejido fibromuscular de la próstata (cápsula quirúrgica), que se desplaza hacia la periferia debido al crecimiento progresivo de la próstata. nódulos

Como la luz de la parte prostática de la uretra se estrecha y se alarga, la salida de orina es progresivamente difícil. El aumento de la presión asociada con la micción y la distensión de la vejiga puede conducir a la hipertrofia del detrusor, la formación de trabéculas, la formación de celularidad y divertículos falsos. El vaciado incompleto de la vejiga provoca el estancamiento de la orina y predispone a la formación de cálculos e infecciones. La obstrucción prolongada del tracto urinario, incluso incompleta, puede causar hidronefrosis y deterioro de la función renal.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas del tracto urinario inferior: los síntomas de la HPB incluyen la constelación de síntomas a menudo progresivos, conocidos colectivamente como síntomas del tracto urinario inferior (STUI):

  • Micción frecuente
  • Micción urgente
  • Nocturia
  • Inicio difícil de orinar
  • Cortes

La frecuencia, la micción urgente y la nocturia se asocian con un vaciado incompleto y un llenado rápido de la vejiga. La reducción del diámetro y la fuerza del flujo de orina conduce a la inseguridad y la micción intermitente.

El dolor y la disuria generalmente están ausentes. Como resultado, puede experimentar una sensación de vaciado incompleto, instalación de orina al final de la micción, incontinencia urinaria al llenar la vejiga o retención urinaria aguda. El estrés requerido para el vaciado puede causar estancamiento en las venas submucosas de la uretra prostática y el triángulo de la vejiga, lo que puede romperse y provocar hematuria. La tensión también puede causar rápidamente un síncope sinocarotídeo y, durante un período prolongado, la expansión de las venas hemorroidales o la aparición de hernias inguinales.

Retención urinaria

En algunos pacientes, la enfermedad se manifiesta repentinamente con retención urinaria aguda con graves molestias en el abdomen, distensión de la vejiga. Los retrasos pueden estar precedidos por:

  • Largos intentos de retrasar la micción
  • Inmovilización
  • Exposición al frío
  • Tomar analgésicos, anticolinérgicos, simpaticomiméticos, opioides o alcohol.

Clasificación de los síntomas : los  síntomas se pueden cuantificar por puntajes, como el puntaje de la Asociación Americana de Urología, que consta de 7 preguntas (Escala de síntomas de próstata benigna de síntomas de la Asociación Americana de Urología). Esta evaluación también permite a los médicos rastrear la progresión de los síntomas:

  • Síntomas leves: puntajes de 1 a 7
  • Síntomas moderados a severos: puntajes de 8 a 19
  • Síntomas severos: puntajes de 20 a 35

Examen rectal digital:  en un examen rectal digital, la glándula prostática, por regla general, se ve agrandada e indolora, tiene una consistencia elástica y, en muchos casos, pierde un surco medio. Sin embargo, el tamaño de la próstata, determinado por examen rectal digital, puede ser engañoso; aparentemente, una glándula pequeña puede causar obstrucción. Se puede palpar o percutir una vejiga distendida durante un examen del abdomen. Las áreas densas o duras pueden indicar cáncer de próstata.

Diagnósticos

Examen rectal digital, análisis general y urocultivo, nivel de antígeno prostático específico y, a veces, uroflujometría y ultrasonido de la vejiga.

Los síntomas del tracto urinario inferior para BPH también pueden ser causados ​​por otras enfermedades, como infección o cáncer de próstata. Además, la HPB y el cáncer de próstata pueden estar presentes simultáneamente. A pesar de que el dolor a la palpación es característico de la inflamación, los datos de un examen rectal digital de HPB y cáncer a menudo son los mismos. Aunque las glándulas de la próstata pedregosas, duras, con bultos y agrandadas asimétricamente pueden palparse con cáncer, la mayoría de los pacientes con cáncer, HPB o una combinación de ambas enfermedades tienen una próstata agrandada con consistencia normal. Por lo tanto, los pacientes que tienen síntomas o son palpados por cambios patológicos en la próstata deben ser examinados.

Por lo general, se realiza una prueba de orina general y un cultivo de orina, y también se mide el nivel del antígeno prostático específico (PSA). En hombres con síntomas obstructivos moderados o severos, es posible realizar una uroflujometría (una medición objetiva del volumen de orina y la velocidad de la micción) y determinar el volumen de orina residual mediante un examen con ultrasonido de la vejiga. La tasa de micción de 15 ml / seg le permite pensar en la obstrucción y el volumen de orina residual> 100 ml, en la retención urinaria crónica.

Nivel de PSA

Interpretar los resultados del estudio de PSA puede ser difícil. Los niveles de PSA están moderadamente elevados en 30 a 50% de los pacientes con HBP, según el tamaño de la glándula y el grado de obstrucción, y están elevados en 25 a 92% con cáncer de próstata, según el volumen del tumor.

En pacientes sin cáncer, los niveles séricos de PSA> 1.5 ng / ml generalmente indican un volumen prostático de ≥ 30 ml. Si los niveles de PSA están elevados (niveles> 4 ng / ml), se recomienda más discusión / toma de decisiones conjuntas con respecto a otros estudios o biopsia.

Para los hombres menores de 50 años y con alto riesgo de desarrollar cáncer de próstata, se puede usar un nivel umbral más bajo (PSA> 2.5 ng / ml). Otros indicadores pueden ser informativos, incluida la tasa de crecimiento del nivel de PSA, la relación de PSA libre / consolidado y otros parámetros. (Puede encontrar una discusión completa sobre la detección y el diagnóstico del cáncer de próstata en otra sección de este sitio).

Otros tipos de investigación

Una biopsia transrectal generalmente se realiza bajo guía ecográfica; este procedimiento generalmente solo está indicado si se sospecha cáncer de próstata. Con la ecografía transrectal, es posible determinar el volumen de la próstata.

La evaluación de la necesidad de un examen adicional debe depender de la situación clínica. La necesidad de realizar estudios de imagen (por ejemplo, CT, IVU) con el uso de agentes de contraste es poco frecuente, excepto en el caso de un paciente con ITU con fiebre o síntomas obstructivos graves que han estado presentes durante mucho tiempo. La patología del tracto urinario superior, generalmente causada por obstrucción intravesical, incluye un desplazamiento hacia arriba de los uréteres distales (como un anzuelo), expansión de los uréteres e hidronefrosis. Si el estudio del tracto urinario superior es necesario debido a la presencia de dolor y un aumento de la creatinina, es posible dar preferencia a la ecografía, por lo que alivia al paciente de la exposición a la radiación y los efectos nefrotóxicos del agente de contraste.

Alternativamente, los hombres cuyos niveles de PSA indican la necesidad de más pruebas pueden someterse a una resonancia magnética multiparamétrica, que es más sensible (aunque menos específica) que la biopsia transrectal. Limitar las biopsias a áreas que se consideraron sospechosas en la resonancia magnética multiparamétrica puede reducir el número de biopsias de próstata y diagnósticos de cánceres de próstata clínicamente insignificantes, y posiblemente aumentar la probabilidad de diagnosticar cánceres de próstata clínicamente significativos.

Tratamiento

Exclusión de anticolinérgicos, simpaticomiméticos y opioides. El uso de agentes bloqueantes alfa-adrenérgicos (por ejemplo, terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina), inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasterida, dutasterida) o, en presencia de disfunción eréctil concomitante, un inhibidor de la fosfodiesterasa de tadalafil tipo 5. Resección transuretral de la próstata o procedimiento alternativo de ablación.

Retención urinaria

La retención urinaria aguda requiere drenaje inmediato de la vejiga. Inicialmente, intentan sostener un catéter urinario regular, si esto falla, puede ser efectivo usar un catéter con un extremo curvo. Si no es posible llevar a cabo un catéter así, puede ser necesaria una cistoscopia flexible o la inserción de catéteres y guías delgadas (cuerdas y dilatadores que abren gradualmente la luz de la uretra; puede ser realizada por un urólogo). Si las manipulaciones transuretrales no tienen éxito, se puede utilizar el drenaje suprapúbico percutáneo de la vejiga.

Terapia de drogas

Con una obstrucción parcial con síntomas subjetivos, es necesario dejar de tomar todos los anticolinérgicos y simpaticomiméticos (muchos están disponibles sin receta) y los opioides; Cualquier inflamación requiere el uso de antibióticos.

En pacientes con síntomas obstructivos leves a moderados, los bloqueadores alfa (p. Ej., Terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina) pueden ayudar a reducir los trastornos urinarios. Los inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasterida, dutasterida) pueden causar una disminución en el tamaño de la próstata y la gravedad de los trastornos de micción durante varios meses, especialmente en pacientes con un aumento en el volumen de la glándula (> 30 ml). El tratamiento combinado con medicamentos de ambos grupos es más efectivo que la monoterapia. Para los hombres con disfunción eréctil concomitante, el tadalafil diariamente puede ayudar a aliviar ambas afecciones. Muchos medicamentos de venta libre y de medicina alternativa se anuncian para el tratamiento de la HPB, pero ninguno de ellos, incluido el medicamento bien estudiado con extracto de palma Serena, ha demostrado ser más efectivo que el placebo.

Cirugía

El tratamiento quirúrgico se usa cuando los pacientes no responden al tratamiento farmacológico o cuando desarrollan complicaciones, como infecciones urinarias recurrentes, cálculos urinarios, disfunción grave de la vejiga o dilatación del tracto urinario superior. La resección transuretral de la próstata (RTUP) es una técnica estándar. La función eréctil y la retención urinaria generalmente se conservan, aunque alrededor del 5-10% de los pacientes se quejan de violaciones en el período postoperatorio, la mayoría de las veces eyaculación retrógrada. La frecuencia de la disfunción eréctil después de la RTUP es de 1 a 35%, y la incidencia de incontinencia urinaria: de 1 a 3%. Sin embargo, los avances tecnológicos, como el uso de resectocistoscopios bipolares, que permiten el lavado con solución salina, mejoraron significativamente la seguridad de la RTUP, previniendo la hemólisis y la hiponatremia.

Alrededor del 10% de los hombres sometidos a RTUP necesitan un segundo procedimiento durante 10 años, ya que la próstata continúa creciendo. Como alternativa a la RTUP, se utilizan diversas técnicas de ablación con láser. Las próstatas grandes (generalmente> 75 g) generalmente requieren cirugía abierta utilizando un enfoque suprapúbico o retropulmonar, aunque algunos métodos más nuevos, como la enucleación de próstata con láser Holle (HoLEP), se pueden realizar transuretralmente. Todos los tratamientos quirúrgicos requieren drenaje postoperatorio de la vejiga con un catéter durante 1 a 7 días.

Otros tratamientos

Las alternativas a la RTUP incluyen termoterapia con microondas, electrovaporización, diversas técnicas láser, ultrasonido focalizado de alta intensidad, ablación transuretral con aguja, vaporización por radiofrecuencia, terapia de inyección con agua caliente a presión, cirugía plástica uretral, terapia de inyección de vapor e instalación de stents intrauretrales. Las condiciones bajo las cuales se debe dar preferencia a estos métodos no se han determinado por completo, pero las que se realizan en el consultorio del médico (termoterapia con microondas y procedimientos de radiofrecuencia) se usan con más frecuencia y no requieren el uso de anestesia general o local. Actualmente se está estudiando su capacidad para cambiar el curso natural de la HPB con largos períodos de seguimiento.

Puntos clave

  • La HPB es una enfermedad generalizada que está estrechamente asociada con cambios relacionados con la edad, pero no siempre causa síntomas.
  • La retención urinaria aguda puede desarrollarse con hipotermia, intentos prolongados de posponer la micción, inmovilizar o usar anestésicos, anticolinérgicos, simpaticomiméticos, opiáceos o alcohol.
  • El examen de los pacientes se lleva a cabo mediante un examen rectal digital y, por regla general, un análisis general de orina, urocultivo y determinación del nivel de PSA.
  • En los hombres con HPB, deben excluirse los anticolinérgicos, simpaticomiméticos y opioides.
  • Alfabloqueantes (p. Ej., Terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina), 5 inhibidores de la alfa-reductasa (finasterida, dutasterida) o, con la disfunción eréctil concomitante, el tadalafil puede usarse para detener los síntomas desagradables de la obstrucción.
  • Se debe considerar la realización de RTUP u otras técnicas de amputación si la HPB causa complicaciones (por ejemplo, cálculos recurrentes, disfunción de la vejiga, dilatación del tracto urinario superior) o si los síntomas perturbadores son resistentes a los medicamentos.